Псориаз: связь кожи, кишечника, иммунной системы и воспаления

Псориаз обычно воспринимают прежде всего по тому, что видно на коже: красные, воспалённые, шелушащиеся участки.

Но сам по себе псориаз — это не просто кожная проблема.

Это хроническое иммуновоспалительное заболевание, при котором нарушается регуляция иммунной системы, усиливается пролиферация кератиноцитов и ускоряется обновление клеток кожи. Важную роль в поддержании этого процесса играет воспалительный путь IL-23/Th17.

И это меняет сам подход к пониманию псориаза.

Проявления мы видим на коже, но на течение заболевания могут влиять гораздо более широкие процессы: работа иммунной системы, состояние кишечника, метаболическое здоровье, окислительный стресс, работа нервной системы, питание и образ жизни.

Это не означает, что у псориаза есть одна скрытая «первопричина», которую нужно найти. Псориаз — сложное, многофакторное заболевание.

Но это значит, что, помимо работы с кожными проявлениями, имеет смысл смотреть шире и выявлять факторы, на которые действительно можно повлиять.

Что происходит при псориазе?

В норме клетки кожи созревают и постепенно перемещаются к её поверхности в контролируемом темпе.

При псориазе активируются иммунные клетки и начинают вырабатывать воспалительные сигнальные молекулы, включая IL-17, IL-22 и TNF-α. Они стимулируют кератиноциты к более быстрому делению и одновременно поддерживают дальнейшее воспаление.

Получается своего рода замкнутый круг:

• активация иммунной системы → воспалительные цитокины → ускоренное деление клеток кожи → дальнейшая активация иммунной системы.

Именно это взаимодействие между иммунной системой и кератиноцитами поддерживает хроническое воспаление и формирование псориатических бляшек.

Генетика тоже имеет значение. Псориаз — полигенное заболевание, то есть на предрасположенность влияют сразу несколько генетических вариантов, а не один «ген псориаза».

Наиболее сильная ассоциация связана с участком PSORS1, особенно с аллелем HLA-C*06:02, который связывают с повышенной предрасположенностью к псориазу и, в некоторых исследованиях, с более тяжёлым течением. Другие генетические варианты могут влиять на воспалительную сигнализацию, обработку антигенов и барьерную функцию кожи — например, гены CARD14, ERAP1 и CDSN.

Но генетическая предрасположенность не определяет однозначно, разовьётся ли заболевание, когда именно оно проявится и насколько тяжёлым будет его течение. На это могут влиять и внешние, и физиологические факторы.

И здесь становится особенно важной общая картина.

1. Связь кишечника и кожи

Роль микробиома кишечника при псориазе сегодня активно изучается.

Исследования показывают, что у людей с псориазом могут встречаться изменения состава кишечной микробиоты, в том числе снижение количества некоторых полезных бактерий, продуцирующих короткоцепочечные жирные кислоты, например Faecalibacterium prausnitzii, а также другие изменения бактериального состава.

Почему это может быть важно?

Кишечный микробиом участвует в регуляции иммунной толерантности, поддерживает целостность кишечного барьера и вырабатывает метаболиты, включая короткоцепочечные жирные кислоты (SCFA).

При нарушении баланса микробиоты могут происходить следующие изменения:

• повышаться кишечная проницаемость;
• снижаться выработка полезных микробных метаболитов;
• бактериальные компоненты, такие как липополисахариды, могут легче попадать в системный кровоток;
• может снижаться активность регуляторных T-клеток;
• могут усиливаться воспалительные пути, включая IL-23/Th17.

Эти механизмы являются частью так называемой оси кишечник–кожа.

Для некоторых людей с псориазом работа со здоровьем кишечника может быть одной из составляющих комплексной стратегии, направленной на снижение общей воспалительной нагрузки и поддержку контроля заболевания.

Если при этом есть постоянное вздутие, изменения стула, дискомфорт в животе или другие желудочно-кишечные симптомы, имеет смысл рассматривать состояние кишечника как часть общей картины, а не как отдельную проблему.

2. Метаболическое здоровье и псориаз

Одна из важных тем, о которой говорят реже, — связь псориаза с метаболическим здоровьем.

Псориаз ассоциирован с такими состояниями, как:

• инсулинорезистентность и сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• метаболически ассоциированная жировая болезнь печени;
• ожирение;
• псориатический артрит.

И дело не только в том, что эти состояния могут встречаться одновременно.

Жировая ткань — это метаболически активная ткань.

При её избыточном накоплении может усиливаться хроническое низкоуровневое воспаление за счёт изменения адипокинов, повышения уровня свободных жирных кислот и воспалительных цитокинов, таких как IL-6 и TNF-α. Более высокий ИМТ также связывают с более тяжёлым течением псориаза.

Существует даже понятие «псориатический марш» — концепция, согласно которой хроническое системное воспаление может способствовать развитию инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции и в дальнейшем повышать сердечно-сосудистый риск.

Поэтому при работе с псориазом я бы редко смотрела только на кожу.

Регуляция глюкозы, окружность талии, липидный профиль, состояние печени, артериальное давление и общее метаболическое здоровье могут быть важной частью общей картины.

3. Ось «кишечник–печень–кожа»

Печень — ещё одно важное звено в этой системе.

Исследования указывают на двустороннюю связь между псориазом и метаболическими нарушениями печени.

Воспалительные медиаторы, связанные с псориазом, могут способствовать воспалению в печени. В свою очередь, медиаторы, вырабатываемые печенью, включая CRP и IL-6, могут усиливать системную воспалительную активность.

Дополнительным связующим звеном могут быть эндотоксины кишечного происхождения — отсюда и концепция оси «кишечник–печень–кожа».

Это, конечно, не означает, что псориаз вызван «токсичной печенью».

Речь о другом: здоровье печени, кишечника, метаболическая функция и системное воспаление тесно взаимосвязаны.

4. Стресс действительно может влиять на кожу

Многие люди с псориазом замечают очень чёткую закономерность:

• кожа становится хуже в периоды сильного стресса.

И это не просто «всё от нервов».

Психологический стресс активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось — HPA-axis — и симпатическую нервную систему.

При хроническом стрессе может нарушаться регуляция кортизола, а противовоспалительный контроль становится менее эффективным. Стрессовые сигналы также могут повышать уровень нейропептидов, например вещества P, и усиливать нейрогенное воспаление кожи.

Так может формироваться замкнутый круг:

• стресс → усиление воспаления → обострение кожи → психологический стресс → ещё больше стресса.

Поэтому стратегия «просто меньше нервничайте» здесь не работает.

Цель — поддержать регуляцию нервной системы и её устойчивость к стрессу.

В зависимости от ситуации это может включать физическую активность, медитацию, mindfulness-практики, дыхательные техники, работу со сном и методы стимуляции блуждающего нерва как часть более комплексной стратегии по снижению физиологической стрессовой нагрузки.

Данные о прямом влиянии этих методов на течение псориаза пока неоднозначны, а исследований именно по стимуляции блуждающего нерва при псориазе всё ещё немного. Тем не менее такие подходы могут поддерживать психологическое состояние и потенциально влиять на воспалительные механизмы.

5. Окислительный стресс

Псориаз также связан с повышенным окислительным стрессом.

Окислительный стресс возникает, когда образование активных форм кислорода превышает возможности антиоксидантной системы организма.

При псориазе снижение антиоксидантной защиты и повышение окислительного повреждения могут дополнительно активировать воспалительные сигнальные пути, включая NF-κB и MAPK, тем самым поддерживая воспалительный процесс.

Именно поэтому качество питания имеет значение.

Вместо поиска одного «суперпродукта против воспаления» я предпочитаю смотреть на питание в целом:

• сколько овощей человек ест;
• насколько разнообразен рацион;
• присутствуют ли регулярно источники омега-3;
• насколько много ультрапереработанных продуктов;
• как часто употребляется алкоголь;
• достаточно ли клетчатки.

Это гораздо важнее, чем просто добавить один антиоксидантный препарат на фоне несбалансированного питания.

6. Нутритивный статус важен — но больше добавок не всегда значит лучше

У людей с псориазом нередко выявляют более низкие уровни нутриентов, участвующих в регуляции иммунитета, антиоксидантной защите и здоровье кожи, включая витамин D, цинк, селен, омега-3 жирные кислоты и витамины группы B.

Но это не означает, что всем людям с псориазом нужно автоматически принимать эти добавки.

Гораздо важнее другой вопрос:

Что действительно необходимо именно этому человеку?

Хороший пример — витамин D.

Он участвует в регуляции иммунитета и дифференцировке кератиноцитов, и коррекция дефицита может быть полезна. Но высокие дозы не всегда лучше и могут быть небезопасны, поэтому приём витамина D желательно подбирать на основании уровня 25(OH)D в крови.

Омега-3 жирные кислоты также имеют достаточно интересную доказательную базу. В клинических исследованиях и метаанализах отмечались улучшения таких показателей, как PASI, выраженность эритемы и шелушения, хотя дозировки и схемы отличались.

Также изучались куркумин, селен, CoQ10 и пробиотики, но уровень доказательности у этих подходов различается.

Что касается пробиотиков, некоторые исследования на людях показывали улучшение тяжести псориаза и воспалительных маркеров. Но универсального «пробиотика от псориаза» не существует — в исследованиях использовались разные штаммы и разные протоколы.

Именно поэтому я не считаю правильным давать всем людям с одним и тем же диагнозом одинаковый набор добавок.

Если есть подозрение на вовлечённость кишечника, я также могу рассмотреть расширенный анализ кала, чтобы лучше понять состояние микробиома, выявить дисбиоз или другие значимые изменения и уже на основании этого строить более персонализированную стратегию.

7. Нужно ли исключать глютен?

Не обязательно.

Это одна из тех тем, где рекомендации при псориазе легко становятся слишком ограничительными.

Безглютеновая диета может быть наиболее актуальна для людей с подтверждённой чувствительностью к глютену или положительными антителами к глиадину.

В одном из исследований улучшение псориаза на безглютеновой диете наблюдалось у участников с положительными антителами, тогда как у людей без этих антител такого эффекта не было.

Поэтому:

• псориаз ≠ обязательная безглютеновая диета.

Если есть желудочно-кишечные симптомы, целиакия, положительные лабораторные маркеры или обоснованное подозрение на чувствительность к глютену, дополнительное обследование может быть действительно уместно.

Но исключать большое количество продуктов «на всякий случай» — не всегда хорошая стратегия. Это может сделать питание слишком ограничительным, не затронув при этом те факторы, которые действительно важны в конкретном случае.

Питание и натуральная поддержка

Не существует одной универсальной «диеты при псориазе».

Питание должно дополнять, а не заменять медицинское лечение, а сама стратегия должна учитывать индивидуальную воспалительную, метаболическую и пищеварительную картину.

Одним из наиболее обоснованных базовых подходов считается средиземноморский тип питания.

Это оливковое масло extra virgin, овощи, ягоды и фрукты, зелень и травы, бобовые, орехи, семена, рыба, достаточное количество клетчатки и меньше ультрапереработанных продуктов.

Более высокая приверженность средиземноморской диете ассоциируется с меньшей тяжестью псориаза, а в одном рандомизированном исследовании после 16 недель также отмечалось улучшение PASI и HbA1c.

Безглютеновая диета может быть полезна в отдельных случаях, особенно при целиакии или чувствительности к глютену, но она не должна автоматически становиться частью каждого протокола при псориазе.

Для людей с избыточным весом улучшение метаболического здоровья и устойчивое снижение массы тела также могут способствовать уменьшению тяжести заболевания и улучшению ответа на лечение.

Целевые нутриенты и добавки тоже могут использоваться. Наиболее интересные данные есть по витамину D, омега-3 жирным кислотам, куркумину, некоторым пробиотическим штаммам, селену и CoQ10, но качество доказательств различается, а подбор должен быть индивидуальным.

Для меня ключевой вопрос — не в том, чтобы составить длинный список «добавок от псориаза», а понять, какие именно системы требуют поддержки: воспаление, нутритивный статус, кишечник, метаболическое здоровье или окислительный стресс — и уже вокруг этого выстраивать индивидуальную стратегию.

Другие триггеры, на которые стоит обратить внимание

У разных людей триггеры могут сильно отличаться.

С развитием или обострением псориаза связывают инфекции, некоторые лекарственные препараты, травмы кожи, курение, алкоголь, ожирение и психологический стресс.

Например, стрептококковая инфекция — хорошо известный триггер каплевидного псориаза.

Травма кожи может вызвать появление новых псориатических элементов в месте повреждения — это называется феномен Кёбнера.

Курение может усиливать тяжесть заболевания и снижать эффективность терапии.

Алкоголь также ассоциируется с более тяжёлым течением и менее выраженным ответом на лечение.

Именно поэтому двум людям с одним диагнозом «псориаз» могут требоваться совершенно разные стратегии питания и образа жизни.

На что я бы смотрела в работе с клиентом

Я не начинаю с:

«У вас псориаз — вот стандартный протокол при псориазе».

Я начинаю с человека.

Мы смотрим на общую клиническую картину:

• Кишечник: вздутие, стул, инфекции, микробиом, симптомы со стороны ЖКТ.
• Метаболическое здоровье: регуляция глюкозы, вес, липидный профиль, сердечно-сосудистые риски, состояние печени.
• Общая воспалительная нагрузка: питание, алкоголь, курение, хронические воспалительные состояния, образ жизни.
• Нутритивный статус: особенно если есть подозрение на дефициты или недостаточное поступление нутриентов.
• Стресс и сон: хроническая стрессовая нагрузка, регуляция нервной системы, качество сна.
• Общий характер питания: а не просто список продуктов, которые нужно исключить.
• Лекарственная терапия: нутрициологическая поддержка должна безопасно сочетаться с медицинским лечением, а не конкурировать с ним.

Функциональное тестирование

Функциональные тесты иногда помогают лучше понять факторы, которые могут вносить вклад в общую воспалительную картину, и сделать рекомендации более персонализированными.

В зависимости от ситуации это может включать:

• расширенный анализ кала — для оценки дисбиоза, баланса микробиоты и кишечного воспаления, особенно если есть симптомы со стороны ЖКТ;
• обследование на целиакию и чувствительность к глютену — если есть соответствующие подозрения, вместо автоматического исключения глютена;
• оценку кортизола — если присутствуют хронический стресс, нарушения сна или сбой циркадных ритмов;
• оценку нутритивного статуса и жирных кислот, включая витамин D, цинк, селен, витамины группы B и омега-3, если есть подозрение на дефициты.

Цель не в том, чтобы назначить максимальное количество анализов, а в том, чтобы выбирать тесты исходя из симптомов, анамнеза и того, действительно ли результат изменит дальнейшую стратегию.

Общая картина

Псориаз хорошо показывает, почему работа только с отдельным симптомом иногда не позволяет увидеть всю картину.

Кожа — часть гораздо более широкой биологической системы.

Кишечник ↔ иммунная система ↔ метаболизм ↔ печень ↔ нервная система ↔ кожа

Это не значит, что нужно обязательно «исправлять» каждую из этих систем.

И уж точно это не значит, что человек с псориазом сам вызвал своё заболевание неправильным питанием или образом жизни.

Но после того как диагноз поставлен и медицинское лечение подобрано, можно задать более полезный вопрос:

Какие факторы могут поддерживать воспалительную нагрузку именно у этого человека — и на какие из них мы действительно можем повлиять?

Для одного человека приоритетом будет метаболическое здоровье.

Для другого — работа кишечника.

Для третьего — хронический стресс, плохой сон или дефициты нутриентов.

А иногда сразу несколько факторов пересекаются.

И именно здесь персонализированная нутрициологическая терапия может быть особенно полезна — не обещая «вылечить псориаз естественным путём», а поддерживая те системы организма, которые могут влиять на общее течение заболевания.

Работа с псориазом

Если у вас псориаз и вы хотите посмотреть на питание и здоровье шире, нутрициологическая терапия может помочь увидеть взаимосвязи между симптомами, рационом, состоянием кишечника, образом жизни, стрессом, нутритивным статусом и результатами обследований.

В своей работе я использую индивидуальный подход, а не стандартные «диеты при псориазе» и универсальные схемы добавок.

Онлайн-консультации доступны по всему миру на русском, английском и латышском языках.

Работа с питанием и образом жизни должна дополнять, а не заменять медицинскую диагностику и лечение псориаза. Любые изменения лекарственной терапии и значимые симптомы необходимо обсуждать с врачом или дерматологом.

С любовью, Лана xx

Эта статья основана на академических исследованиях и научных публикациях. Я использовала данные по иммунным механизмам псориаза, микробиому, метаболическому здоровью, питанию и образу жизни. Список источников получился довольно большой, поэтому я не стала перегружать им текст, но при необходимости могу поделиться полным списком литературы.